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张致祥:经方大承气汤的临床应用

来源: 西京中医药研究院2022-11-18


方解  大承气汤由大黄四两(后入),厚朴半斤,枳实五枚,芒硝三合(化)等四味药组成。具峻下热结,急下存阴之功。适宜于阳明热结,腑实便闭之痞、满、燥、实等证。

案例

1.肠梗阻

郑某,男,35岁。

病史:患者阑尾炎手术后5,出现肠梗阻。术后未排大便,腹部胀痛,右下腹疼痛剧烈,腹痛拒按,进食后呕吐。西医已给胃肠减压处理,患者暂禁饮食。

初诊:舌质红,舌苔黄厚而干燥,脉弦。

辨证阳明腑实证,急用大承气汤,攻下燥屎,泄热通腑。

方药:厚朴12   枳实12   大黄8   芒硝6

1剂取汁300ml,100ml从鼻饲管入,200ml灌肠,2剂后便下燥屎数枚,再进1剂,大便通畅,症状消失,缓进流食,1周后出院。

2.肠梗阻

陈某,男,26岁,农民

病史:因饱食豆腐和糯米饭后,引起急性肠痛24小时院。(诊断:急性机械性肠梗阻)脐腹周围胀痛,便秘已2天,小便赤短,口渴烦饮,但饮下即吐,呻吟不已,腹痛拒按,不能平卧

检查:体温38.6℃,血球126000,中性白细胞78%

初诊:唇干,舌质微红,苔黄腻,脉滑实而数,证属腑实积滞,热结肠道之结肠症。宜用荡实破积、除热导滞寒下法。

方药:生大黄15克   厚朴24克   枳实12克   瓜蒌仁12克

     木香6克      甘草6克    芒硝9克(后下)

服法:煎200毫升,分2次口服,6小时1次。服后腹痛一度加剧,继排大量恶便,痛大减,上方剂量减半,解。

3.宿食

马某男,32岁。

病史:体健,因恣食肥甘饮食后工作,全身不适,腹胸尤甚,数日大便,腹满而痛,看了几位却更加严重,彻不得眠。

初诊:诊时仰倚,形容憔悴,面赤而嗳气咻咻,视物不明,腹胀满,按之则痛剧,舌色黄燥,渴不多饮,有微热午后热甚,脉弦而实,断为宿食所致。《素问·痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤”是也。即予大承气汤治

方药:大黄12克   川朴24克   枳实15克   芒硝3克

2剂,无大便,腹略见松,仍以前方用川朴30克,大黄等各加3克,服后腹中数有响声,知其宿食所积过甚,仍主前方,用药渣末敷脐上,加冰片、甘遂末敷谷道,并用猪胆汁加白醋灌入肛门,不久排出恶便,继身轻松

复诊倦怠殊甚,其面及唇回白,已无晦色,舌润,视物了了,热退神清脉和,转予平胃散,其自养。

【评按】 《伤寒论》谓:面合赤色,其午后热盛及面赤面暗,已见阳明之见端,又谓:“腹满而痛者,急下之,宜大承气汤”,足见诸证已具,显然大下之条,视物不明,即内经谓:“地气者冒明,邪客空窍”。本案中“脉弦而实”为内有宿食之唯一明症。  

 


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