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赵亚岚:浅谈《黄帝内经》“治病必求于本” 在儿科临床中应用体会

来源: 西京中医药研究院2022-06-17

 

内容摘要从《素问.阴阳应象大论》中的“治病必求于本”浅谈其本于病因、正气、阴阳,结合四诊进行标本缓急施治在儿科中的临床应用体会

关键词《黄帝内经》 ;治病必求于本;中医儿科

“治病必求于本”出自《内经素问阴阳应象大治》,原文曰“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求于本。”其本义就是说必须寻找出疾病的根本原因,辨别正气强弱和阴阳盛衰,并针对根本原因进行治疗。这是祖国医学辨证论治的一个基本原则。现就其对儿科临床指导意义略述如下。

一、治病求本,何者为本

(一)病因为本 中医学认为临床上没有无原因的证候,任何疾病必有其发病的原因与临床症状共同存在。症状仅是疾病反映在外的表象,根据临床收集的资料,寻找发病的原因及其发病机制,针对病因病机进行治疗,症状自然消失,疾病也就痊愈。能审证求因从根本治疗是临床诊治的共识。如一素体虚弱患儿,因气候骤冷调护失宜,出现寒战、发热、流清涕、喷嚏、咳嗽,舌淡苔薄白,指纹淡红等症状,据“治病必求于本”其病因之本为“体弱受寒”导致的一系列肺卫表证。

(二)正气为本 中医学很重视人体的正气,强调正气在发病中的主导地位,认为脏腑功能正常,正气旺盛,气血充盈,卫外固密,病邪难于侵入,疾病无从发生。《素问遗篇刺法论》云:“正气存内、邪不可干”,反之《素问评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚。”, 《灵柩百病始生》也说:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”,所以说,正气不足是疾病发生的内在根据,邪气致病与正气的关系十分密切,在发病过程中,正虚邪实则病进,正胜邪衰则病退,故正气为抗邪之本,疾病的发生、发展与转归,无不与正气强弱有关,由此可见,顾护正气,在治疗疾病的意义所在。治病当先审求正气强弱,以定其可攻可补,虚而无邪者,当扶其正气为主,虚实并见者,可扶正祛邪兼施;邪盛当攻而正虚不足者,也应当以攻邪不伤正为原则;老幼体弱者,更不可滥用峻攻削伐之品,并注意治疗中病即止不可妄攻而败其正气。

因此,审证之要,当首辨其体质之强弱,正气之盛衰。做为医者应当对患者体质特点有一个全面的认识,如夏季暑气当令,外感以暑热多见,而暑易夹湿为病,故临床致病多为暑热夹湿,随人们生活条件的提高,空调使用相当普遍,夏天中暑者少,而感寒者反多,特别是小儿脏腑娇嫩,形气未充,为稚阴稚阳之体,卫外不固,室外酷热与室内干冷造成强烈反差,更易出现暑季受寒之证。煎炸的快餐与冰冻食品流行,加之脾常不足,饮食不能自节,小儿既易“上火”又易损伤胃气,致寒热并见的疾病多见。作为攻伐之品的抗生素及某些抗感冒药的滥用,使患儿服药后常见面色苍白,汗出肢冷等阳气亏虚之证。由此可见小儿作为稚阴稚阳之体,卫外不固,加之寒暖不知自调,饮食不知自节,外感时令之邪,内伤食滞发病多为虚实夹杂,寒热并见,表里同病,病后阳气易亏,气阴受损多见。因此,我们诊治小儿时,必须注意个体特点,审察证候之兼夹,邪正之偏盛偏衰,重在顾护正气,这也是“治病必求于本”的体现。

(三)阴阳为本 在中医学的病机理论中,阴阳的消长失衡,是对人体各种功能性和器质性病变的高度概括,《素问阴阳应象大论》,曰:“阴阳者,天地之道……。治病必求于本”,说明阴阳与万物生杀变化的关系,犹同于人身,因而治病,必先求之。“本”者,本于阴阳也,非仅指人身之阴阳,亦包括指天地万物生杀变化规律的阴阳,人体之阴阳与自然界息息相关,密切联系,阴阳学说,贯穿于祖国医学的各个方面,比如养生当顺应阴阳四时,人之发病,亦为阴阳失调所致,即各种致病因素作用于人体,致使人体内阴阳失调而导致疾病。所以任何疾病,尽管临床表现错综复杂,千变万化,但都可以用阴或阳来加以概括说明。故曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”《素问阴阳应象大论》。诊察病情时,临床以八纲辨证为纲领,以阴阳为总纲,才能抓住疾病的本质,诊疗总则以“谨守阴阳所在而调之,以平为期” (《素问至真要大论》),其中包括参合阴阳四时变化而调之,并以“阴平阳秘,精神乃治”《素问生气通天论》作为机体疾病恢复正常的根本目的。

二、四诊合参,辨证求本

“治病必求于本”,必先四诊合参,求其病之本源。即使我们掌握了四诊的基本方法,但小儿自古称为“哑科”,因其口不能言,或言而不能确信,加之查体时啼哭叫扰,难于配合,致使气息失常,脉搏失真,四诊不全,难于辨证。明·张景岳《景岳全书·小儿则》云:“小儿之病,古人谓之哑科,以其言语不能通,病情不易测,故曰“宁治十男子,莫治一妇人,宁治十妇人,莫治一小儿,此甚言小儿之难也……第人谓其难,谓其难辨也”。

小儿肌肤嫩薄,体内阴阳气血偏盛偏衰之变化比较易于表现出来,即所谓“有诸内,必行诸外”,因此儿科四诊运用中,望诊居其首位。清·夏禹铸《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》云:“小儿科,则惟以望为主,问继之,闻则次”。

(一)望诊求本 临床应把握望诊技巧,更能体现“望而知之谓之神”的意义。一般来说,小儿临床症状的表达与主观感觉有关,譬如恶寒、头痛、胸闷、腹胀痛等,医者望诊时如见小儿精神活泼,目光有神、呼吸均匀、自觉症状虽重而无大碍;若见神气不足,精神萎靡,目光黯淡,呼吸不均,既使临床体征轻也不能掉以轻心。《素闻·五脏生成》认为“凡青如翠羽,赤如鸡冠,黄如蟹腹,白如豕膏,墨如鸟羽者,为有气的表现;凡是青如草兹,黄如枳实,赤如衃血,白如枯骨,黑如炲者,为气败有病之色”。因此,从观气色的变化可以辨病情轻重、病势的进退,得气者病轻,自愈较易,而失气者则病重,预后不良。小儿因禀赋及其它因素影响,正常面色可有差异,但总以荣润光泽为常色,即有气之色,亦称有神之色。《医门法律·望色论》云“察色之妙,全在察神”。如面为黄色,属脾,主伤食,湿滞;面为青色,属肝,主风,痛、瘀、惊;面为赤色,属心,主热,主惊;面为白色,主虚,主寒;面为黑色,属肾,主痛,主水湿停饮,主恶侯。

苗窍即五官及前后二阴为五脏之外侯,审之则知对应脏腑寒热虚实的改变,成为儿科望诊中的重要内容。斑与疹是全身性疾病反映于体表的征象,在儿科较常见,不同的疾病如麻疹、水痘、丹痧、风痧、奶麻等,其疹或斑的形态、分布、出没顺序,颜色等各不相同,不仅有助于诊断和鉴别诊断,还可通过形态、色泽来判断病情轻重,症候之顺逆,有助于预后。

察二便的次数、量、颜色、气味、形态等及指纹的色泽分布部位等也有助于某些疾病的判断。如泻下稀水样便,夹少许乳凝块,气味不臭,腹胀痛,矢气臭秽,苔黄厚,指纹紫在风关,多为伤食泄泻。

(二)闻诊求本 闻小儿啼哭、语言、呼吸、咳嗽等声音可以诊察脏腑的病变。《素闻·阴阳应象大论》云:“闻声音而知所苦”。“五脏不和则五声不顺”(《千金方》)。如语言噪扰洪亮、或狂言谵语多属实热症;声音嘶哑,呼吸不利,则多为咽喉疾病或兼痰涎阻喉之症;若哭声尖锐,甚则缩腹弯腰多因腹痛;哭而摇头或拍头,伴发热,常见于头颈疼痛;若呼吸急促气粗、多是肺气闭郁;喉间痰鸣如拽据,多为风痰上壅;干燥无痰或咳声嘶哑多属肺燥;咳时气促,痰涎黄稠为肺热;小儿口气臭秽多为肺胃积热;暖腐酸秽多因食滞;大便臭秽不堪,是大肠积热;便溏腥臊是脾虚不运;小便短赤而臭是下焦有热,清长无臭是脾肾虚寒,浑浊而略带腥臭是膀胱蕴湿。

(三)问诊求本 关于问诊,应详细询问小儿发病时的症状及发病之前的有关病史,了解孕期史,出生史,以及喂养,发病情况,如肾虚小儿临床表现证候不如成人明显,若询得其为早产低体重儿,生后母乳不足,失于调养,则可作为肾虚后天失养。癫病患儿,多有难产史或头颅外伤史,可从淤血成痫辨证论治。如有一反复发作腹痛病儿,经腹部X线,B超检查仍无法确诊,追询病史,患儿平素嗜食冷冻、冰凉食物,合参脉诊,知其脏虚中寒,投温补脾胃之剂痊愈。

(四)脉诊求本 婴幼儿脉诊多不用,临床3岁以下代之以察指纹,3岁以上“寸口一指脉”亦称“一指定三关”,若患儿安静配合,尚有一定参考价值,一般按浮、沉,迟、数、有力、无力来辨证“寒热虚实”之变化。如热邪闭肺之肺炎喘嗽其脉必数,若出现心阳虚衰时,脉亦疾数,但数而无力,甚至数而沉微欲绝。小儿高热常用退热药后,汗出身凉,面色苍白,颇有虚脱之象,此时切脉,疾数沉微者为阳脱,若脉象平和者,则疾无大碍。切脉有助于判生死,辨轻重,分虚实,当然要四诊合参,脉证不符时,舍脉从证。

可见,只有“望闻问切”四诊合参,方能辨证求本而后治之。

三、急则治标,缓则治本,标本兼治

“治病求本”首先应处理好“急则治标,缓则治本”的关系,标本诊治的临床应用一般是“治病必求于本”,但在复杂多变的病症中,常有标本主次的不同,因而治疗上就有先后缓急的原则。《素闻·标本病传论》曰“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行”。

(一)急则治标 小儿为“纯阳”“稚阴稚阳之体”,病理上“易寒易热”,“易虚易实”,“邪之来也,势如奔马;其传变也,急如掣电”,病情好转与加剧多在转瞬之间,因此把握病机,审清标本,正确施治,则病情好转较成人快。正如古代医家张景岳《景岳全书·小儿则》云“小儿脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈,非若男妇损伤积痼痴顽者比之。”如小儿重症肺炎喘嗽,以痰热闭肺为主症时常兼心气不足,若失治或辨治不当,突然出现呼吸急促,心悸气短,烦躁不安,面色苍白,四肢厥冷的心阳虚衰之证时,须急则益气温阳,救逆固脱;若一味地“清热解毒,宣肺开闭”则可导致阳脱欲绝,生命垂危的后果。这里的“急”非现代医学的“急性病”。《素问·标本病传论》所说的“先热而后中满者,治其标”,“先病而后中满者,治其标”,“小大不利治其标”,“中满、大小便不利”都是较急重的症状,当先治疗,并非是引起这些症状的根本原因。如脾肾阳虚的水肿患儿,急性期利水消肿,同时使用温补脾肾以治本,若仅用清利水肿,其肿愈甚;又如外感风热之邪引起的小儿高热惊厥,发作时高热,四肢抽搐,双目上视,牙关紧闭,颈项强直,临床急则“熄风止惊”治其标,同时佐以“疏风清热解其毒”以治其本之因,现“急则治标”并非治标不顾本,而是在“治病求本”指导下来治疗特定的疾病,最终目的还是治病求本;另外也要避免误以临床上遇“急性病”则不论其正气盛衰与否,概而论之,以“急则治标”处治者屡见不鲜,作为医者应思之慎之,对于真正之“急”症应予以治标而后固本或标本兼治。

(二)缓则治本 “缓则治本”对慢性病或急性病恢复期有重要指导意义。如小儿哮喘的发作是诱因引起体内伏痰所致,其发作期重点是辨清寒热,以化痰降气平喘为主治其标,若发作期正虚痰阻者,则佐以扶正、标本兼治;缓解期重点是辨脏腑,以补益肺脾肾,即补肺固表,健脾化痰,或补肾纳气治其本。急性温热性疾病中后期伤阴,缓则应养胃滋肾等以治其本。

(三)标本兼治 “标本兼治”是指标病本病并重则应兼治,如临床有身热、腹胀满,大便燥结,口干渴,舌燥苔黄等,此属邪热里结为本,阴液受伤为标,标本具急,治当标本兼顾,用增液承气汤治之,泻下与滋阴同用,治其实热以存阴,滋阴润燥有利于通下;又如平素体弱之小儿反复感冒,治其益气解表,益气为治本,解表为治标,如表证未解,里证又现,则应表里双解,亦属标本同治。临床应用或治本,或是治标,或标本兼治,应视病情变化而论,最终目的是辨清疾病的主要矛盾,做到治病求本。

总之,中医治疗疾病只有遵循“治病必求于本”,而本为病因、正气、阴阳。结合四诊进行标本缓急治疗,方能取得满意疗效。

作者所在单位:陕西省岐山县中医医院)

 


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