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张俪霏:苏礼先生诊治咳喘病医案学习札记

来源: 西京中医药研究院2022-11-04


咳喘是临床常见的肺系疾病,原因较多,病情有轻有重,诊疗并不简单。笔者有幸随同苏礼教授门诊数年,每见先生审证求因,精心辨治各种咳喘之疾,收到相当满意的临床效果,颇受教益。现随机将苏礼老师治疗咳喘病医案五则整理成篇,以便同道学习参考。

医案一:张某,男 6岁,2022714日来诊。咳嗽反复一月有余。

现症:咳嗽气急,痰鸣音,纳可,大便23日一行。诊之脉滑略数,舌红苔略黄薄腻。

诊断:风邪上感,肺气失宣

处方:荆芥穗3克,桔梗6克,蜜紫菀6克,蜜百部6克,化橘红10克,白前5克,川贝母3克,炙甘草3克。5剂,水煎服每日一剂,4次分服。

202284日二诊:前述药后即愈,要求善后调理,遂予保和丸加裁。方用:陈皮10克,姜半夏3克,生山楂10克,茯苓10克,炒神曲10克,炒鸡内金5克,炒白术10克,砂仁3克,山药10克,甘草3克,大枣2个。5剂,水煎服每日1剂,4次分服。

医案二:鲍某,7岁,女,2022410日来诊。咳嗽1月未愈,痰白带黄,时有鼻塞,流黄鼻涕,精神委顿。诊之舌红苔薄白  脉细滑略数。

诊断:上焦风热犯肺

处方:桑叶6克,菊花6克,薄荷5克,连翘6克,炒杏仁5克,桔梗5克,芦根10克,辛夷8克,黄芩6克,甘草6克,浙贝母6克。6剂,水煎服每日1剂,3次分服。

2022417日二诊:咳痰均减,但仍时有咳嗽,舌红苔薄白  脉细略数,原方稍事加减继服, 一周后随访,诸症悉消,精神亦复。

医案三:张女士  38岁,202247日来诊。感冒7天,喉咙痛,咳嗽,黄痰,纳便尚可。既往有哮喘性支气管炎宿疾;诊之舌淡红苔薄白  脉浮细略数。

诊断:痰热蕴肺

处方:胆南星6克,麸炒枳壳10克,化橘红10克,法半夏10克,茯苓12克,紫苏叶10克,炒苦杏仁10克,黄芩10克,桔梗10克,瓜蒌10克,板蓝根15克,甘草6克。6剂,水煎服,每日1剂,2次分服。一周后随访已痊愈。

医案四:患者王某,男,41岁,陕西铜川人,2021731日来诊。自诉胸闷、气短两年。患者两年前曾在某石灰厂工作,之后渐渐出现胸闷、气短症状,曾在某医院求治,经胸片、CT血尿常规等检查,诊断为肺大泡症、肺炎、肺间质纤维化,采用抗菌素、激素等治疗,病情有所减轻,但未能痊愈。近两月来,胸闷、气短明显加重,以致无法正常工作,遂来诊寻求中医治疗。

刻诊:面色晦暗,呼吸迫促,动则气短,胸闷,上下楼梯感觉气不够用,偶有胸痛、咳嗽、咳痰不利,纳便尚可。舌红略暗,苔薄白略腻,脉弦滑。

诊断:喘证(痰热蕴肺、肺肾两虚)

治则:宣肺平喘、补益肺肾

处方:炙麻黄、射干、法半夏、细辛、生石膏、炙甘草、党参、麦冬、五味子、百合、炙黄芪、大枣,7剂,每日1剂,水煎服。

202186日二诊:自诉胸闷、气短明显减轻,偶有咳嗽、咳痰不利,上下楼梯已不费力,患者自己感觉似乎回到了两年前未病之前的状态。上方继服7剂。

2021917日四诊:自觉病情基本痊愈,纳便调,精神状态如常,已恢复正常工作。诊之脉虚略滑,舌淡红,苔薄白,遂改用百合固金汤合人参蛤蚧丸加减,制成丸剂服用,以善其后。

医案五:白先生 62岁,202258日来诊。患者素有哮喘、高血压。现咳血已逾1月, 咳喘痰少,不易咯出,痰中挟血,左侧肩颈痛,曾在某院做支气管镜检查,确诊为肺癌。刻诊:舌红苔白略腻  脉弦滑略数。

诊断:咳喘咯血(肺阴不足,阴虚火旺,烁伤肺络)

处方:百合15克,生地黄12g克,天冬10克,麦冬 10克,浙贝母10克,桔梗10克,当归10克,炒白芍12克,北沙参12克,煅浮海石10克,瓜蒌12克,三七粉6克,鱼腥草20克,半枝莲30克, 芦根20克,甘草6克。10剂,水煎服,每日1剂,2次分服。

2022519日二诊:咳血已止,咳嗽气喘有所减轻,纳便可;舌红苔白   脉弦滑尺虚,  继用前方化裁:百合15克,生地黄12克,天冬10克,麦冬 10克,浙贝母10克 玄参12克 桔梗10克 当归10克 炒白芍12克 北沙参12克 煅浮海石10克 瓜蒌12克,鱼腥草20克,半枝莲30克,蜜麻黄6克,甘草6克,射干10克,地龙10克。10剂。水煎服每日1剂,2次分服。

《素问.咳论》有云:“五脏六腑皆令人咳”,可见咳喘病病因多端,范围甚广。以上所录苏礼教授亲自诊治的五首医案,虽然都属于咳喘病的范畴,但其病因病机,却并不相同;治则处方,亦各有玄妙。

案一为风邪上感,肺气失宣,故用止嗽散化裁,以宣肺疏风,止咳化痰。止嗽散出自清代名医程国彭《医学心悟》一书,功能疏表宣肺,止咳化痰,原方主治“诸般咳嗽”。苏礼老师每用此方治疗儿童感受风寒,咳嗽频作,咯痰不爽诸症,多有效验。案二属于外感风温,风热犯肺,因此方选疏风清热、宣肺止咳的桑菊饮来应对。桑菊饮出自于《温病条辨》卷一:“太阴风温但咳,不甚热,微咳者,辛凉轻剂,桑菊饮主之。”老师说,此方功能清宣凉润,临床用于上焦风热犯肺之证,最为合拍。案三患者既往有哮喘性支气管炎,此次喉咙痛,咳嗽,黄痰诸症,皆因痰热为患,痰热壅肺则肺失清肃,故方选《医方考》中清气化痰汤予以治疗。苏礼老师说,此方本名清气化痰丸,方中半夏、南星以燥湿气,黄芩、瓜蒌以平热气,陈皮以顺里气,杏仁以降逆气,枳实以破积气,茯苓以行水气,诸药合用,有清热化痰,下气止咳之功,临床用于慢性支气管炎急性发作、支气管肺炎、慢阻肺等多种痰热内结,肺气失宣之证,每有较好的疗效。案四西医诊断为肺大泡症,根据患者罹病两年,呼吸迫粗、苔腻脉滑,又见动则气短、胸闷等表现,苏礼老师认为属于中医喘证的虚实夹杂之证。所用方中,炙麻黄、射干、法半夏、细辛、生石膏宣肺、清热、平喘,炙甘草、党参、麦冬、五味子、百合、炙黄芪、大枣健脾益气、补益肺肾。药中肯綮,故而一诊即收到显著的效果。案五为肺癌重症,咳喘加之咯血,已属难治。老师从肺阴不足,阴虚火旺,烁伤肺络入手,选用百合固金汤加煅浮海石、瓜蒌、三七、鱼腥草、半枝莲、 芦根等,合而用之,以养阴润肺,化痰止血。肺阴得充,虚火得降,咯血之证自然得到缓解。近年来,苏礼老师用《医方集解》所载之百合固金汤加减治疗肺癌病数十例,虽未能尽愈诸病,但大多收到了缓解症状、减轻病痛、延长生命的效果。

春去秋来,日月荏苒,转眼又到秋冬,呼吸系统疾病高发的季节,苏礼教授诊治咳喘一类疾病的学识经验,尤其值得我辈进一步学习和传承。与张俪霏.jpg


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