赵红军治腰椎及类风湿病医案

一、玉屏风合肾着汤加减治疗腰椎间盘突出症案

袁某，女， 32 岁。 

就诊时间：2018 年 8 月 9 日

主诉：腰痛乏力，双腿酸麻 10 月余。

四诊摘要：面黄，舌瘦，色黯红，苔白腻润，喜热饮。食眠正常， 大便日一次，时不成形，食凉易便稀。怕冷，动则汗出。右寸关细， 尺沉；左脉弦细无力。例假行经 3~4 天，量少，时痛经，经前烦躁， 经期有时乏力。

西医诊断：腰 4、5 椎间盘突出，椎管狭窄

中医诊断：腰痛

辨证：卫气不足，脾肾阳虚、寒湿

治法：益气温阳，健脾除湿散寒

处方：玉屏风合肾着汤加减

防风 3g ，生黄芪 20g， 炒白术 15g， 桂枝 10g， 制附子 5g ，炙甘草 5g， 干姜 10g， 茯苓 15g， 盐杜仲 20g ，续断 15g ，炒山药 30g， 烫骨碎补 15g ，川牛膝 15g。 10 付。 

2018 年 8 月 16 号二诊：腰疼及出汗均减，乏力轻，时有虚汗，

腿不麻，大便好转。上方 10 付

2018 年 9 月 13 号三诊：微信反馈诸症好转，自行抄方 10 付，诸 证痊愈。（之后患者又因手臂骨折等症后续调理，但腰疼始终未发。半年 后怀孕，腰部亦无不适。）

按：患者面黄是脾虚，苔厚白腻润为寒湿重，怕冷、乏力、动则 汗出为阳气不足，大便不成形、吃凉东西腹泻为脾虚寒湿，右尺脉沉 为肾阳虚，寸关脉细为阳气不足，左脉弦细无力，弦主痛，细主湿。 腰为肾之府，要考虑肾，既能治疗脾虚有湿又能治疗寒湿腰疼的，首 先选《金匮要略》肾着汤，同时考虑脉象细弦无力、左边比右边脉小、 乏困无力、动则汗出，所以结合玉屏风散方意。健脾补肾阳用杜仲、 续断、骨碎补、牛膝，山药健脾补肝脾肾，因为阳虚厉害、自汗加桂 枝、制附子，此乃就是《伤寒论》桂枝附子汤方意，因其胸闷气短，

故去白芍不用。

二、大续命汤加减治疗腰椎病腿疼腿麻案

刘某，男，58 岁、 

就诊时间：2018 年 11 月 29 日

主诉：腰痛多年，右腿后侧发紧、脚 4.5 趾发凉发麻一月余。

四诊摘要：木型、舌红、有齿痕、苔薄黄、饮水一般、口不干、 纳可、眠可、大便一日一次、阴囊痒。腰麻疼、畏寒（10 月份劳作加 重，右腿后侧热感-环跳穴至承山穴）。

右脉：弦滑数，重按有力，洪； 左脉：寸沉关尺弦 重按洪数

西医病名：①腰椎间盘突出症；②腰椎外伤。

中医诊断：腰痛、麻木

辨证：风寒湿痹、外寒内热。

治法：祛风散寒除湿、解散郁热。

处方：大续命汤加减

炙麻黄 8g， 桂枝 10g ，炒苦杏仁 10g ，生石膏 20g ，当归 10g ，

川芎 10g ，党参 10g， 炙甘草 5g， 独活 20g ，藁本 10g ，威灵仙 30g， 川牛膝 15g ，全蝎 5g， 蜈蚣 2 条 ，赤芍 20g。 

7 付（生姜自备）

2018 年 12 月 24 日二诊：腰腿疼痛及发麻发凉等症状明显减轻， 略有麻木，口不干，纳便正常。右脉弦滑洪；左脉沉细弦。

上方调整：生石膏 30g、炙甘草换为生甘草，加寄生 20g，茯神30g。10 付，继续服用。

之后患者自行抄方，继续服用，诸症痊愈。后来患者反馈，多年 性功能低下，服用上方后亦获得治愈，并且带其他患者来国医堂就诊， 并赠送锦旗表达感谢。

按：主诉右腿后面疼，小腿发硬，脚趾发麻，舌中间有齿痕和裂 纹，一般为寒。舌红、苔薄黄，脉象右弦滑数，尺脉重按洪而有力， 提示并不是真正、纯粹的一个寒症，而是身体里面有郁热存在。患病 最初有风寒，环跳有时候热，是风寒郁闭、经络不通、郁而化热的表现。右尺脉有力，左脉寸沉，关尺弦，重按尺脉洪数，两边的尺脉都 是洪数的脉象，进一步证明风寒郁闭引起了化热。他还补充了一个症状，有时候会出现阴痒，这是因为风邪内陷、风胜则痒。 58 岁这个年龄的人要考虑气血亏虚，气血亏虚感受风寒容易形成本虚标实。既能够驱散寒湿又能够清解郁热，培补气血首选大续命汤。大续命汤从大青龙汤加味而来，在大青龙汤的基础上加了当归、 川芎来养血，党参、甘草来补气。针对下肢疼痛，加独活，祛寒湿用 藁本，走太阳经，因为腿发硬，加威灵仙祛风除湿、软坚散结、通络止痛，加牛膝引血下行。久病，且脚趾麻，加入络的全蝎、蜈蚣。脉弦洪、舌红，用辛温来发郁热，用石膏来清热，赤芍凉血，赤芍缓急， 平肝止痛。

三、桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿大拇指疼痛案

黄某，女，62 岁、 

就诊时间：2018 年 12 月 1 日

主诉：全身多处关节游走性疼痛，下颌关节疼痛不能张口，左大 拇指疼痛半年。

四诊摘要：面黄，唇红裂，眼睛、鼻子干燥。舌红少苔，口干多 饮，纳少，大便平时 3 日一次，在别处中医治疗后不调。手指之前怕凉，今发热，关节疼有响声。入睡困难。右脉沉弦弱，左脉沉洪。

西医诊断：类风湿性关节炎。

中医诊断：痹症

辨证：阴虚血热，风邪。

治法：养阴清热，活血祛风。

处方：桂枝芍药知母汤加减： 

桂枝 10g， 赤芍 15g， 白芍 10g， 知母 10g， 生甘草 5g， 桑枝 15g， 蜈蚣 2 条， 全蝎 3g， 威灵仙 20g， 醋乳香 5g， 醋没药 5g， 天花粉 30g， 玄参 20g， 麦冬 15g 。14 付。 

12 月 12 日二诊：关节疼明显好转，口干，大便两日一次。右脉 弦滑软；左脉沉小弱。已经不用服用止痛药，但仍不能干活。

上方调整：知母 15g、赤芍 30g、甘草 10g、灵仙 25g、木瓜 15g、火麻仁 20g。14 付，继续服用。

12 月 24 日三诊：患者自诉手已不疼，颈肩早上不适，舌淡红， 苔薄少，脉沉弱，口干明显。

上方调整：赤芍 15g、知母 10g、灵仙 20g、蜈蚣 1 条、麦冬 20g、 薄荷 5g。14 付

经过继续服用，诸症痊愈。

按：唇红裂，舌红少苔，口干多饮，都提示阴虚。大便 3 天 1 次 是阴虚燥热。关节经常一活动就响，也提示阴虚。入寐慢，还是阴虚 的表现。手指之前发凉，现在发热，为病久郁而化热。无汗是阴虚乏 津无汗，所以不能用麻黄、防风、羌活、独活等温燥发汗。脉沉弦弱， 脉沉提示久病，久病气机郁闭。重点是左脉，她是左手疼痛，左脉沉洪，这个脉和症状对上了，疼痛一般是哪边疼，哪边的脉就大，脉大 则病进，脉小则病退。结合四诊辨证为阴虚血热和风邪，用桂枝芍药知母汤加养阴柔肝的药，重点是治肝和治筋。桂枝芍药知母汤，赤芍、白芍同用，增强疏肝柔筋的作用，加桑枝引经，加威灵仙祛风止痛。久病入络，所以加了四个对药，全蝎、蜈蚣，乳香、没药。津液不足，唇舌干裂，加天花粉、元参和麦冬滋阴清热。

（赵红军，陕西西京中医药研究院高级研究员，西安正念堂国医馆馆长）