张致祥：桂枝加桂汤及桂枝去芍药加附子汤验案

一、桂枝加桂汤

　　【方解】  桂枝汤加桂枝二两而组成（欲温肾则加肉桂，欲达表则加桂枝），具调和营卫兼温肾阳之功。适宜于太阳表邪犯里之奔豚证。【117】

　　【案例】 奔豚证

李某，女，53岁。

病史：患者每因生气或情绪波动时，自觉少腹憋胀，随即有气从少腹上冲至胸部、咽喉部，自觉胸闷如窒，咽喉部似物有堵塞，吞咽不利。患者惊恐不已，多方诊治，先后服用治疗心脏病、慢性咽喉炎的药物，见效甚微。患者情绪低落，神情萎靡，自言患不治之症。

初诊：舌质淡胖而润，脉弦缓而无力。诊断为奔豚证。

方药：桂枝10克   芍药10克   生姜3片   炙甘草6克

大枣4枚    肉桂3克

服用6剂。其家属后告知，此症很少再发作，偶有发作时只觉肠道内有气走窜，但随即消失，精神较前明显好转。

【评按】　奔豚证是指发病时有气从少腹上冲胸部、咽喉部，发作时患者精神紧张，恐惧欲死，气所行之处憋闷，汗出，其气散而病情缓解。引发奔豚有两种原因：一是精神因素，患者多有受惊病史，女性非常多见；二是外寒引动体内阴寒之气，寒气上逼而引发。桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆。从临床疗效来看，加桂枝或肉桂都有效。

　　二、桂枝去芍药加附子汤

　　【方解】  桂枝汤去芍药加附子一枚而成。具解肌祛风，温经复阳之功。适宜于误汗表证不解而胸阳受损之证。【22】

　　【案例】 胸痹案

解某，女，32岁。

病史：胸闷气短1月余，夜间加剧，在某三级医院诊断为心肌炎。抗病毒治疗后各项化验指标基本正常，但症状无明显改善。

　  初诊：舌质淡，脉弦缓。方选桂枝去芍药汤加味治疗。

方药：桂枝12克   生姜3片    炙甘草6克   大枣4枚   

茯苓15克   杏仁12克   枳壳10克

服用6剂，病情平稳，诸症状均缓解。

复诊：上方加附子3克，合成桂枝去芍药汤加附子汤，症状若失。

【评按】　误下之后表邪内陷胸中，阳气升发受到影响而见胸满。此时病在阳而未入阴，病位在胸部，因此治疗时应鼓舞心胸阳气，驱邪从表而出。桂枝去芍药汤，其中桂枝和炙甘草扶心阳，生姜大枣辛甘发散，鼓舞邪气从表解。芍药酸寒而性凝敛，不利胸阳的畅达宣通，故而弃之不用。若并见微恶风寒，说明阳气受损明显，进一步加附子，以疗阳气之虚损。