张致祥：论治肾盂肾炎，注重先清后补

近代医学中的肾盂肾炎，包括在祖国医学的淋证（热、血、劳、气四淋）、癃闭、肾虚、腰痛、小便不利、遗淋不止等范畴。本病发病诱因:①外感风寒，乘虚而入，郁而化热，热郁膀胱，日久耗阴。②尿道污染致成湿热、毒热内蕴。③房事不节致成肾虚，毒侵阴部，湿热内蕴。④妇女妊娠体虚邪入，或多产、产后伤阴。

本病的发病因素归纳起来，不外乎“虚、热、湿”三方面。其病不论何种原因，发病后肾与膀胱必然受到一定的损害。因其在整体脏腑关系上，肾与膀胱一脏一腑，互为表里，其中有经络相通，故其生理甚为密切。若脏受损，腑将失利，若腑受病，脏也受累。所以多数患者临床症候表现都有不同程度腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。张老指出，此病病位不仅在肾，而且肾与膀胱俱受损矣。初起多为膀胱湿热炽盛，继而伤及肾阴而致肾阴不足，再由阴虚而导致脾肾阳虚，这是本病的基本传变规律。肾虚和膀胱热为本病之本源，虚为本而热为标，两者相互影响。在此基础上，张老认识到，肾盂肾炎以“肾虚膀胱热”为发病病机，从而在论治肾盂肾炎时，注重先清后补，即先清利膀胱湿热，后滋补肾脏的治疗原则。

此病新感与复发初起，其病机多为湿热邪毒蕴结膀胱，症见腰痛寒战，高热及小便赤黄，热涩刺痛、尿频、尿急等膀胱刺激症状，舌苔多黄白相间，脉多浮数弦相见，当按热淋论治。治则以祛邪为主，清利湿热为大法。辨证多选用猪苓汤、小柴胡汤、白虎汤、黄连解毒汤等方。如此施治，守方4—5日，热势多可控制，此时治疗若仅限于清利膀胱湿热，则多不能迅速取效。诸症控制后，其病机多由“实”转“虚”。由于病程中邪热耗伤阴津，湿困气机不利，清阳之气不能升运，加之苦寒解毒之品更伤阳气，根据病人体质强弱之不同，可出现肾中阴阳不足和中气不足之变。此时当以祛邪与扶正并重。标本同治这一过程较长，也是邪正消长胜负阶段，因此选方用药时，在病情变化不大的情况下，则宜对已取效之方守方治疗，即所谓“效不更方”也。待症状消失后，可视病人整个病程中之表现，或补肾中之阴阳，或健脾益气作为善后治疗，以免愈后复发。

【案例】

1.急性肾盂肾炎案

刘某，男，65岁，住院号803617。

病史：腰痛、尿频、尿急、尿痛3月余，经治乏效。

诊断：急性肾盂肾炎

查体：患者体温36.8℃，尿检：蛋白微量，红血球少许，白血球少许。血常规：血红蛋白11.9克，白细胞15400，中性0.80，淋巴0.19，尿培养：白色葡萄球菌10万以上。

主症：腰痛、少腹急结、尿频、尿急、尿痛，尿少而赤，舌质红，舌苔腻，脉沉滑。张老查房时指出证属肾虚膀胱热，湿热邪毒蕴结，下注伤肾及膀胱。治宜利湿通淋、清热解毒。

方药：猪苓15克     泽泻15克     滑石15克     瞿麦15克   

萹蓄15克     赤芍15克     半枝莲15克   王不留行15克

土茯苓30克   赤小豆30克   马齿苋30克   阿胶12克

生蒲黄12克   通草6克

以上方连服13剂，除腰乃微酸痛外，尿频、尿急症状消失。

2.慢性肾盂肾炎案

宋某，女，44岁，住院号802511。

病史：罹患慢性肾盂肾炎13年之久，经常发作于夏秋之交。此次发病3日，腰痛、尿频、尿急、尿痛。

诊断：慢性肾盂肾炎急性发作。

查体：体温37.8℃，尿检：蛋白微量，红血球少许，白血球（+）。血常规：血红蛋白12.3克，白细胞8300，中性0.70，淋巴0.30，尿培养：大肠杆菌10万以上。

初诊：腹痛、尿频、尿急、尿痛，少腹急结，时而呕吐，舌质红，舌苔薄腻，脉弦滑而数。张老查房时指出肾阴久耗，加之暑热当令，而致热淋复发。治宜清热利湿，佐以解毒。

方药：猪苓12克     滑石12克     阿胶12克     泽泻15克

茯苓15克     马齿苋15克   生蒲黄15克   石韦15克

生甘草6克    土茯苓30克   蒲公英30克

复诊：以上方随症增损19剂，诸症消失，血、尿常规正常。停药3日后行尿培养检查，连续3次转阴，告愈出院。出院时患者因素有“胃溃疡”，临床又表现为脾肾两虚之象，配制菟丝子丸加味以善其后。