杨某 女 42岁 病例本号：120-2

2016年3月5日初诊：患者闭经四个月，自述去年在唐都医院治疗乳腺增生后月经逐渐减少，直至停经。后注射黄体酮后月经至，但停止注射后月经复停，西医诊断为卵巢早衰，似以不可能再正常来月经，故求治中医。木形人，平素性急，易生闷气，面色黄黯，精神可，睡眠饮食正常。口有时干，饮水不多，平时大便干稀不调，每天一次，小便正常。末次月经2015年12月29日，白带清。舌质暗，苔薄白。右脉沉弦有力，左脉沉弦，双尺弱，有乳腺增生病史。

辨证：肝郁、气滞血瘀、肾虚

处方：逍遥散加活血补肾，引血下行

柴胡10g    当归10g    白芍10g     白术10g

云苓15g    甘草5g     生姜5g  　  薄荷5g

香附10g    川芎10g    王不留行30g 路路通30g  

菟丝子20g  牛膝10g                7付水煎服　

按：患者木形人，平素性急易生闷气，有乳腺增生病史，提示患者为肝郁体质，可以考虑逍遥散作为主方治疗。面色黄暗，大便不调，为肝郁脾虚。右脉沉弦有力，左脉沉弦而尺弱，为肝郁而肾虚之证。综上所述，故用逍遥散为主方加减，加香附疏肝解郁，王不留行、路路通、牛膝引血下行。因患者已经42岁，且尺脉弱，肾精不足，故加菟丝子补肾，以充下元。

3月12日二诊：患者月经未至，出现口疮上火症状，大便不畅。去掉生姜、白术、云苓，加桃仁10g，黄芩10g，水蛭5g，瞿麦20g，木通5g，以增强清热活血、通经引热下行的作用。7付水煎服                                

按：值得注意的是，从初诊的资料来看，患者热象并不明显，但患者服用初方之后，却出现了比较明显的上火症状。结合患者说话性情较急等因素，故及时去掉温燥之生姜、白术。去云苓是因为其入脾利湿，恐伤津血。再加黄芩清热，桃仁活血润肠。因其上火口疮，故加木通引心火下行。加瞿麦活血通经，因其性凉，加水蛭破瘀活血，因患者属久病。故二诊处方要根据患者服药之后的反馈及时调整，是为关键。

3月19日三诊：患者口疮虽以痊愈，但仍大便不畅，月经未至。去掉木通，加大黄10g，7付水煎服。

按：心火以降，故去木通。但月经未至，大便仍然不畅，故加大黄泻热通腑，引血下行。

3月26日四诊：患者前日月经至，患者欣喜之情，溢于言表。今仍经量偏少，有少量血块，大便虽下，仍欠通畅。口偶尔干，无口疮。去甘草，加重菟丝子30克      7付水煎服

按：月经已至，经后当补，改通为补，故加重菟丝子用量。因大便仍欠通畅，故再去甘草，有利于药物下行，以免停留中焦。

（赵红军，陕西西京中医药研究院高级研究员、北京中医药大学特聘专家 西安张艳整理）