洪文旭:武之望有关脾胃学说的探讨

  《济阴济阳纲目》校注本，已由中国中医药出版社以“明清中医名著丛刊”出版发行，纵观全书，有关脾胃学说的内容很多，其中不乏真知灼见，现将其探讨如下。

   1.《济阴纲目》论述脾胃学说

  脾胃学说是中医理论体系的重要组成部分，它肇始《内经》，历代均有发挥，至金元以来不断完善，形成一个著名的学术流派。脾胃学说即是在脾胃理论指导下，研究其生理、病理、辨证、治疗及在各科具体应用的一门学科。

  《济阴纲目》是一部论治月经、带下、胎前、产后、乳阴部病证的妇产科专著，经清代汪淇笺释为14卷后广为流传。该书虽为妇科著作，但涉及脾胃病证达20余种，占全书病证的1／3，可以讲脾胃学说的内容贯穿该书始终。

  在理论方面，“调经门”指出：心脾为经血主统，认为脾为生化之源，心统诸经之血，心脾平和，则经候如常。否则七情六淫、饮食失节，均可导致脾胃虚损，心火妄动而月经不调。而“经行泄泻”的病机是：脾属血属湿，经水将动，脾血先已流注血海，然后下流为经，脾血既亏，则虚而不能运行其湿，以致泄泻。“经闭门”论及病因是：妇人女子经脉不行，多有脾胃损伤而致者，或醉饱入房，劳役过度，吐血失血，均能伤损肝脾而致月水不通。“虚劳门”言：盖人之生，以脾胃为主，脾胃一虚，诸脏失所，百病生焉。说明脾胃为气血生化之源，统调五脏六腑之枢纽的奥旨。

  “积聚癥瘕门”论“食症”的病机为：脏腑虚弱，月候来时，食生冷之物，脾胃既虚，不能消化，与脏气相搏，结聚成块，日渐生长，盘牢不移，而成斯证。“胎水肿满”的发病机理是：凡妊娠经血壅闭以养胎，若忽然虚肿，乃胎中挟水，水血相搏，脾胃恶湿，身之肌肉湿渍,气弱则肌肉虚，水气流溢，故令身肿满。诚哉斯言也。“伤食”盖胃主司纳，脾主运化，五脏之本。脾胃气壮，则过时而不饥，多食而不伤，否则食倍而伤，皆由脾气虚而不化所致。“霍乱”之病，因平日五味肥酿，腐积成痰，七情郁结，气盛为火，停蓄胃中，乍因寒热之感,邪正交争，阴阳相混，故令心腹绞痛，吐泻并作，挥霍作乱，而成斯病。“痢疾”是由于妊娠饮食生冷，脾胃不能克化，致令心腹疼痛。若血分病，则色赤；气分病，则色白；血气俱病，则赤白相杂。若热乘大肠，血虚受患则成血痢。皆经验有得之谈，值得深思。

  “产后门”之“痞闷”证，是产后荣血大虚，血气未定，食面太早，胃不得消化，面毒结聚于胃脘,上薰胸中，则口干燥渴，心下痞闷。“腹胀”则由于败血散于脾胃，脾受之则不能运化精微而成此证。“呕吐”因产时脏腑伤动，有时而气独盛，则气乘肠胃，肠胃燥涩，其气则逆，故呕逆不下食。“呃逆”因脾虚气冷，胃中伏寒，因食热物，冷热相击，气厥而不顺，则呃逆也。盖脾者主中焦，为三焦之关，五脏之仓廪，贮积水谷，若阴阳气虚，使荣卫气庶逆，则致生斯证。“产后乳汁自出”乃胃气虚所致，等等。均论之有据，言中肯綮。

  在证治方面，“调经门”言虽心主血，肝藏血，亦皆统摄于脾,补脾和胃，血自生矣。云补脾为调经之要义。月经“先期而至”，有因脾经血燥者，宜加味逍遥散；有因脾经郁滞者，宜归脾汤。“过期而至”有因脾经血虚者，宜人参养荣汤；脾气虚弱者，宜六君子汤。“经水不断”(崩漏)用止经汤(四物汤加白术、黄芩、阿胶、炒蒲黄、炒柏叶、香附、砂仁、甘草)以补脾止血。“经闭”因劳伤者，当大补脾胃，用五补丸(熟地黄、人参、牛膝、白茯苓、地骨皮)及卫生汤(当归、白芍药、黄芪、甘草，虚者加人参)以治脾养血。“带下”当以壮脾胃、升阳气为主，黄带属脾用六君子汤加山桅、柴胡，不应用归脾汤。“虚劳”属脾胃气虚者，用补中益气汤；脾胃亏损、气血俱伤者，用八珍汤。“食症”之治疗须先调补脾胃，佐以消食，宜乌药散(乌药、三棱、莪术、桂心、当归、桃仁、青皮、木香)。“恶阻”属脾胃虚弱者，用半夏茯苓汤(半夏、茯苓、白术、陈皮、熟地黄、旋覆花、桔梗、人参、芍药、川芎、甘草)。半夏乃健脾气、化痰滞之主药，虽为妊娠所禁忌，取“有故无殒”之意。

  “胎水肿满”属脾胃虚弱者，用鲤鱼汤佐以四君子汤；面目虚浮，肢体水肿者，用全生白术散(白术、茯苓皮、陈皮、生姜皮、大腹皮、桑白皮)以健脾利水。“妊娠伤食”因恣性食生冷毒物而损伤脾胃，最难用药，惟青木香丸(木香、三棱、人参、白茯苓)及白术散(白术、紫苏、人参、白芷、川芎、诃子皮、青皮、甘草)两方最为稳捷。并指出三棱虽犯禁忌，然人参并用或无妨，亦须视人体强弱。“产后呃逆”因胃虚所致者，用橘红半夏汤)橘红、半夏、甘草、藿香、生姜)以治痰和胃。“乳汁不行”属气血虚弱而不能生化者，用加味四物汤(加木通、王不留行、天花粉、猪蹄肉煎汤入药同服)以壮脾胃、补气血。以上仅举数端而抛砖引玉，可窥脾胃学说在妇产科临证应用之一斑也。

   2.《济阳纲目》论述脾胃学说

  《济阳纲目》是一部论治内科杂病、外科、伤科、皮肤、五官病及养生等内容的综合性医学巨著，惜原刻本不多，辗转流离,湮没至今。这次以1804年张楠刻梓的108卷为底本，使之公诸于世。该书涉及脾胃病证达30余种，占全书病证的1／4,而方剂占1／3。可以讲脾胃学说在该书中得到广泛应用，达到娴熟自如之地步。

  在理论方面，专设“脾胃”卷，论有17篇，从生理言，人之一身,脾胃为主。胃阳主气，脾阴主血。胃司纳受，脾司运化。一纳一运，化生精气。津液上升，糟粕下降，斯无病矣。从病机论，人惟饮食不节，起居不时，损伤脾胃。胃损则不能纳，脾损则不能化，脾胃俱损，纳化皆难。元气斯弱、百邪易侵，而饱闷、痞积、关格、吐逆、腹痛、泄痢等证作矣。真乃至理名言，意味隽永。认为“中暑”乃脾胃虚弱，必上焦之气不足，遇夏天热盛，损伤元气，怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足。“伏暑”即冒暑，久而藏伏三焦肠胃之间，发则腹痛、恶心、呕泻；暑热入脾则昏睡不觉。“中湿”属脾虚者,内因为中满、痞膈、泻痢，外感为痞痹、跗肿、疼痛等证。“内伤”发病,饮食失节，劳役四肢，皆能伤于脾尔。饮食劳倦为胃气不足所致。胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满。兀兀欲吐而恶食，或飧泄，或肠 辟，此胃伤脾亦伤明矣。“呃逆”本于胃虚气逆及阴虚火上，因人之阴气依胃为养，胃土伤损，则木气侮之，此土败木贼也。阴为火所乘而不得内守，木挟相火乘之，故直冲清道而上。“噫气”即嗳气，是火土气郁不得发而得。“吐酸”为湿热在胃口上，饮食入胃,被湿热郁遏，其食不得传化而作。“嘈杂”由脾土受伤，痰火为患。盖土虚不禁木所摇，肝木摇动中土，故中土扰扰不宣而如饥状。兼证有暖气、痞满、恶心、胃痛，甚则翻胃、膈噎。“恶心”者，无声无物，心中欲吐不吐，欲呕不呕，可由痰聚、风痰、火郁、食停、胃寒、胃虚等引起。“呕吐哕”皆属于胃，有寒、热、痰、食、血、气之因。“吐利”指呕吐而利之证。“霍乱”由脾胃之湿所致。“关格”即吐逆不食，不得小便，是阴阳俱盛而不升降，上寒下热而发。“泄泻”与“滞下”(痢疾)之鉴别为：泄泻水谷或化或不化，并无努责，惟觉困倦；而滞下则不然，或脓或血，或脓血相杂，或肠垢，或无糟粕，或糟粕相杂，虽有痛不痛之异，然皆里急后重，逼迫恼人。实精粹良言矣!

  “痰饮”为病，所感不同，有因气脉闭塞，津液不通，水液停留脾胃，郁结成痰者；有因脾胃虚弱，不能运化水气成痰者。所变之病，如呕吐、翻胃、膈噎、嗳气、吞酸、嘈杂等,皆与脾胃相关。“黄疸”为病，肌肉必虚肿而色黄。盖湿热郁积于脾胃之中，久而不散，故其土色形于面与肌肤也，“膈噎”为饮食不下而大便不通；“翻胃”即膈噎，膈噎乃翻胃之渐，皆由饮食痰饮，七情过用，脾胃内虚而发。“痞满”由阴伏阳蓄，气血不运而成，处心下位中央，真满痞塞，皆土之病也。“水肿”因脾虚不能制水，水渍妄行，通身浮肿。“鼓胀”其腹大如鼓，而面目四肢不肿者，皆脾土湿热为病，与水肿之区别在于肿轻而胀重也。“虫证”因饮食不节，或饥饱失宜，或过餐腥鱼 炙煿等物，以致中脘气虚不运而成积。积久成热，湿热薰蒸，痰与瘀血凝结，随五行之气变化而为诸般奇怪之形。蛔虫则是小儿失乳而哺早，或食甜过多，胃虚虫动。“积聚癖块”皆脾胃怯弱，气血两盛，四时有感而成。积者阴气也，五脏所生；聚者阳气也，六腑所成。块为有形之物，乃痰与食积、死血也；癖在两胁之间，有时而痛。积聚成块不能移动是症，可移动者是瘕。论述精当，鉴别晓明。“吐血”出于胃，由饮食过饱，或饮酒太过伤胃而致。“呕血”可由内伤外感，饮食房劳，坠闪五脏，有伤血聚膈间，从胃脘而出。“便血”内因七情并酒食所伤，外为风气相干，则气血逆乱,荣卫失调，皆能令人下血。“胃脘痛”(书中称“心痛”)初因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气、嘈杂恶心，皆膈噎翻胃之渐也。既指出胃脘痛之病机，又将胃部病证因果阐述颇详。“腹痛”因劳力过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘而入客之。“胁痛”乃木气实，肝火盛，有死血，有痰流注，有气郁等因。“身重嗜卧”属脾虚者，则食人困倦，精神昏冒而欲睡。“内痿”是脾气热则胃干而渴，肌肉不仁之证,脾伤则四肢不能为用。“大便燥结”是由饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，律液亏少而成。这些论述，无论从病因病机、辨证诊断方面，至今仍对临床有重要的指导意义。

  在证治方面，该书更是别异比类，独具卓识。仅“脾胃”一卷，列方就达83首，如脾胃不和，主方用平胃散、枳术丸、健胃丸(白术、茯苓、白芍药、陈皮、半夏、神曲、山楂、当归身、川芎、人参)；脾胃虚弱用四君子汤、参苓白术散,人参启脾丸(四君子汤加橘红、半夏、藿香、砂仁、神曲、麦芽、黄连、木香)；脾胃虚寒用理中汤、温脾散(青皮、陈皮、砂仁、茴香、良姜、桔梗、白芷、厚朴、木香、香附、麦芽、白术、甘草、红豆、干葛);脾肾虚寒用二神丸(破故纸、肉豆蔻)等，有提纲挈领作用。“中暑”因损伤脾胃，心腹满痛者用消暑十全散(香薷、白扁豆、厚朴、甘草、白术、茯苓、紫苏、木瓜、藿香、檀香)。“中湿”属脾胃内湿，积液痞膈中满者用平胃散。“内伤”属脾胃损伤，元气不足者用补中益气汤。“食滞”用枳术丸消食强胃。“呃逆”属胃虚者用橘皮竹茹汤；胃中虚寒者用加味理中汤(加附子、丁香、柿蒂)。“噫气”主方用二陈汤随证加减。“吐酸”属胃中湿热，抑遏肝火者用茱连丸(吴茱萸、黄连、陈皮、黄芩、苍术、神曲)；脾胃虚寒者用加减安胃汤(苍术、人参、陈皮、吴茱萸、藿香)。“嘈杂”属食郁者用香砂平胃散(加黄连、山桅、川芎、白芍药、辰砂)。“恶心”属食停者用加味二陈汤(加白豆蔻、香附、砂仁、生姜)；胃寒者用加味生姜理中汤(加半夏、陈皮)。“呕吐”属胃热者用黄连二陈汤(加山桅)；胃虚者成香砂养胃汤。“吐利”属虚寒者用理中汤；湿热者用  六一散。临证均可师法。

  “霍乱”属热多欲饮之阳霍乱者用五苓散；寒多不欲饮之阴霍乱者用加减理中汤。“关格”吐逆，上下不通者用藿香胃苓散。“泄泻”属湿泻者用燥湿汤(白术、白芍、茯苓、泽泻、车前子、甘草)；暑热泻者用加味四苓散(加黄芩、木通)；飧泄用苍术防风汤等。“滞下”初起用治痢散(葛根、苦参、陈皮、松萝茶、赤芍、麦芽、山楂)；赤痢用芍药黄连汤(芍药、当归、黄连、大黄、甘草、桂枝)；白痢用十宝汤黄芪、熟地黄、人参、茯苓、白术、半夏、当归、芍药、五味子、官挂、甘草)；休息痢用异功散等。“痰饮”属脾胃不和者用二陈汤为主方化裁。“黄疸”通治方用茵陈五苓散或丹溪治黄疸方(黄芩、黄连、山栀、茵陈、猪苓、泽泻、苍术、青皮、龙胆草)。“气滞”属脾胃不和用分气紫苏饮(紫苏叶、五味子、桑白皮、茯苓、陈皮、草果仁、大腹皮、桔梗、甘草)。“膈噎翻胃”通治方用顺气和中汤(二陈汤加香附、山栀、白术、神曲、黄连、枳实、砂仁)。“痞满”属中焦之气不足，食后虚痞者用醒脾育胃丸(六君子汤加砂仁、白芍、麦芽、苍术、厚朴、藿香、枳实)。“水肿”属阳水用五皮饮，阴水用实脾饮。“鼓胀”属脾气虚胀用参香散(二陈汤加人参、桂心、桑白皮、大腹皮、青皮、桔梗、枳实、麦冬、苏子、香附、木香)；饮食伤脾而成者用大安丸(二陈汤加山植、神曲、白术、连翘、莱菔子)。“虫证”通治方用八仙妙应丹(槟榔、黑牵牛、大黄、雷丸、白芜荑、木香、使君子)。“积聚”属气块用香棱丸(三棱、莪术、青皮、陈皮、壳、枳实、莱菔子、香附、黄连、神曲、麦芽、鳖甲、干漆、桃仁、杏仁、硇砂、当归尾、木香、槟榔、山楂、甘草)；茶积用星术丸(胆南星、白术、石膏、黄芩、芍药、薄荷)等。“吐血呕血”初用十灰散；脾虚者用归脾汤。“便血”属肠风脏毒者用槐花汤(槐花、侧柏叶、荆芥穗、枳壳)。“胃脘痛”属寒者用姜桂汤(平胃散加干姜、良姜、官桂、藿香、木香、茴香、香附、枳壳、砂仁)；热痛者用清热解郁汤(山栀、川芎、苍术、黄连、干姜、陈皮、枳壳、甘草)。“腹痛”属食积者用香砂平胃散；气滞者用木香顺气散。“胁痛”属肝实者用当归龙荟丸；气滞者用推气散。“痿证”属痿辟者用藿香养胃汤(六君子汤加藿香、苡仁、山药、毕澄茄、砂仁、神曲)或虎潜丸。“便秘”属热者用当归润燥汤(升麻、生地黄、当归尾、熟地黄、大黄、桃仁、红花、甘草)；脾胃伏火者用润肠丸(桃仁、麻仁、当归梢、大黄、羌活)等。以上所举仅为梗概，读者自会深入研读，借此可知该书脾胃学说内容之丰富多彩。

  需要指出的是，该书一些食疗方药，如法制陈皮、法制槟榔、食疗养脾法、补真膏、理脾糕、白雪糕、五香糕、二仙糕、九仙王道糕、秘传二仙糕、参苓造化糕、八仙早朝糕等,均用常见之食物组成，剂型有果干、蒸糕、膏滋、棋子块(蒸熟切块烘干)等，制法悉备，味美甘甜，有健脾益胃、消食补养功效，可制成保健食品，具有广阔的开发利用前景。

  总之，《济阴济阳纲目》一书卷帙浩繁，采撷宏富，可谓祖国医学遗产之瑰丽明珠。该书的出版，对于研究明代医学和武之望学术思想，提高中医药工作者学术水平，具有十分重要的意义。