栾新爱：运用王清任血府逐瘀汤治疗胸痹的体会
                               
  胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气喘息，不能安卧为主证的一种病证。相当于冠状动脉粥样硬化性心脏病。近几年，胸痹的发生有低龄化发生的倾向。胸痹的发生原因众多，与情志失调，饮食不当，寒邪内侵，年老体弱等因素都有关。应用血府逐瘀汤加味治疗胸痹，使患者病情转愈。
  病患袁博，男，57岁，2019年2月16日初诊。患者自诉一个月前，常因疲劳和睡眠不好而出现心慌，时而伴有气喘。半月前的一天夜里，患者突然出现心前区有压榨感，当即口服丹参滴丸10粒，硝酸异山梨酯片半片，半小时后症状缓解。在他院行心电图检查，提示：st段低平下移，心电图不正常。随后入院治疗一周，患者心前区疼痛感减轻，后续治疗希望接受中医治疗，故今来诊所治疗。刻下：患者精神状态一般，心前区刺痛偶有，心烦，头昏，纳差，口苦，大便秘结，小便正常，舌苔厚腻，脉沉细而数。结合四诊及心电图，辨证为心血瘀阻，内夹积滞，治以活血化瘀，通络止痛，兼和胃降逆。方用：血府逐瘀汤加减。处方：当归12g川芎12g桃仁10g红花10g柴胡10g枳壳10g赤芍15g元胡12g瓜蒌12g青皮10g丹参30g檀香后下2g甘草6g     7付水煎服。
  二诊：2019年2月23日，患者复诊，自诉服完上方汤药后，心前区隐痛偶有，舌质淡红，苔厚腻变得稍薄，大便秘结，故在原方加入火麻仁20克，嘱咐患者守方续用7付：当归12g川芎12g桃仁10g红花10g柴胡10g枳壳10g赤芍15g元胡12g瓜蒌12g青皮10g丹参30g檀香后下2g甘草6g 火麻仁20g 7付水煎服。
  三诊：2019年3月2日，患者再次复诊，自诉本周内睡眠不佳，隐痛无，但偶有心慌，气短之症，我认为，心前区疼痛缓解，说明血府瘀血减少，出现眠差，随症加入安神之物，原方加远志，酸枣仁，夜交藤，琥珀。当归12g川芎12g桃仁10g红花10g柴胡10g枳壳10g赤芍15g元胡12g瓜蒌12g青皮10g丹参30g檀香后下2g甘草6g 远志6g酸枣仁15g夜交藤30g琥珀冲服1g 火麻仁20g   7付水煎服。
  四诊：2019年3月9日，患者如约复诊，自诉睡眠改善，气短减少，但觉无力疲乏，汗出，舌质淡红，苔厚腻已退，脉沉缓，在原方基础上减火麻仁，加太子参，浮小麦，生龙牡，元肉，以益气健脾，养心安神。
当归12g川芎12g桃仁10g红花10g柴胡10g枳壳10g赤芍15g元胡12g瓜蒌12g青皮10g丹参30g檀香后下2g甘草6g 太子参10g浮小麦30g生龙牡先煎各20g元肉10g    7付水煎服。
  五诊：2019年3月16日，患者再次复诊，告知服完上方汤药后，自觉身体有劲，心情向好，无心烦，心前区已无不适，诸恙悉平。嘱咐患者慎起居，注意饮食，同时给予血府逐瘀口服液服用。
  我在治疗本病例时，根据舌脉症状，四诊合参后，首先考虑到王清任的血府逐瘀汤加减，该患者以血瘀为主，兼有胃失和降之症，血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛，日久不愈，痛如针刺，且有定处。而胸中血瘀，会影响及胃，胃气上逆，出现呃逆，瘀久化热，瘀热扰心，则内热瞀闷，心悸怔忡。本病实为本虚标实，治疗从病机转化来辨证论治，分清标本先后，遣方用药恰当，故能病情转愈。
  辛丑年四月初七，我随同导师苏礼先生拜谒南阳仲景祠，伫立在医圣祠内圣医林石刻碑前，望着历代名医的石刻画像，听着老师讲解他们的逸闻故事，好似聆听一场超越时空的中医哲人的对话。
  王清任，字勋臣，直隶（今河北省）玉田县人，行医40余年。他的医学著作《医林改错》，是其经历24年辛苦撰写所成。《医林改错》也反映了他追求真理、实事求是的思想观，如他通过解剖人体，改正了人们以往对机体肺有六叶两耳二十四孔的错误认识。而我们更多应用的是他的活血祛瘀的治则，其中《血府逐瘀汤》、《通窍活血汤》、《膈下逐瘀汤》、《少腹逐瘀汤》、《身痛逐瘀汤》、《补阳还五汤》等，充分体现他的活血化瘀学术思想，他认为：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤......所伤者无非气血”，可见他非常重视机体的气血运行，气为血之统帅，气行则血不瘀滞，若气血所伤，血脉瘀滞，诸疾产生。
  《血府逐瘀汤》是我在临床实践常用方，内热瞀闷是适应症之一，许多胸痹患者内热瞀闷症状是非常明显的，那么，如何理解内热瞀闷？《明医杂著》卷一曰：“阴虚发热，是阴血自伤不能治火，阳气升腾而为内热......故其脉数而无力”；《医学纲目》卷十六曰：“盖瞀者，昏也；闷者，烦也。”淤血在胸中，瘀久化热，气郁化火，内热瞀闷或表现为心烦心慌，甚者昏迷，临床多见于胸痹、脑梗死等心脑血管疾病。
  王清任创立以血府逐瘀汤为代表的活血化瘀诸多方剂，为后世业医者提供了治疗瘀血证的正确思路。勤求古训和博采众长是我辈后学永远追寻的目标。张仲景、王清任等历代名医重视实践、求实创新的精神，值得我们好好地传承和弘扬。     

栾新爱，资深中医执业医师，陕西省首批中医临床优秀人才，陕西西京中医药研究院研究员。