苏礼：金元时期名医张元素李杲医案选析

一、张元素治头痛案

    一人病头痛旧矣。发则面颊青黄，晕眩，目慵张而口懒言，体沉重，且兀兀欲吐。此厥阴、太阴合病，名曰风痰头痛。以《局方》玉壶丸治之，更灸侠溪穴，寻愈。

                                              《名医类案》卷六

    【评析】头痛之病，证类甚多。若因痰饮内蓄，阻遏清阳，或风邪挟痰，蒙蔽清窍，则发为风痰头痛。其特征是头痛时作时止，伴呕恶眩晕，苔腻脉滑等。本案所用之玉壶丸，即化痰玉壶丸。方出《和剂局方》。由天南星(生)、半夏(生)各一两，天麻半两，头白面三两组成，共为末，滴水为丸，如梧桐子大，每服三十丸。主治风痰吐逆，头痛目眩，胸膈烦满，饮食不下，及咳嗽痰盛，呕吐涎末。方中半夏、南星均为祛风化痰之品，天麻息风定惊，诸药合用，当有息风化痰止痛之效。侠溪为足少阳胆经荥穴，位于足背部，当第四、五趾缝间，趾蹼缘上0.5寸处。主治咳、喘，心悸等。内服丸药，再辅以灸侠溪穴，药灸并用，故收效迅捷。

从此案可见，张氏深谙脏腑经络之病机，善于采用药物、针灸结合的方法治疗疾病。其经验方法，值得后学借鉴。

张元素，金代著名医学家，字洁古，易州（今河北易县）人。金元四大家之一李杲的老师，因治愈名医刘完素伤寒病而名闻于世。著有《医学启源》、《珍珠囊》、《脏腑标本药式》、《药注难经》等。

二、李杲治大头瘟案

泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头伤寒，染之多不救。张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，稍缓，翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃，请东垣视之。乃曰：半身以上，天之气也，邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知适其病所为故。遂用芩、连各五钱，苦寒泻心肺之火；元参二钱，连翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各一钱，苦辛平，清火、散肿、消毒；僵蚕七分，清痰利膈；甘草二钱以缓之，桔梗三分以载之，则诸药浮而不沉；升麻七分，升气于右；柴胡五分，升气于左，清阳升于高巅，则浊邪不能复居其位。经曰：邪之所凑，其气必虚。用人参二钱以补虚，再作陈皮二钱以利其壅滞之气，名普济消毒饮子。若大便秘者，加大黄，共为细末，半用汤调，时时服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。

                                                《古今医案按》卷二

【评析】大头天行，本以清热解毒为正法。而本案患者屡经攻下，正气已伤，故在清热解毒之剂中，加人参一味，顾护元气，复用升麻、柴胡少许，以升清阳。从中可以看出，东垣不仅善于补脾，也善于行泻火之法。本案所用之普济消毒饮子，后世应用甚广。除大头瘟之外，对急性扁桃体炎，头面痈肿疮毒，淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等见有恶寒发热，口渴舌红，苔白兼黄，脉浮数有力者，亦有卓效。

李杲，金代著名医学家，金元四大家之一。字明之，自号东垣老人。真定（今河北正定）人。善用温补的方法调理脾胃，为补土派的代表人物。著有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《医学发明》等。弟子罗天益、王好古传其学。

三、李杲治眩晕案

    范天辣之内，素有脾胃之证，时显烦躁，胸中不利，大便不通。初冬出外而晚归，为寒气怫郁，闷乱大作，火不得伸故也。医疑有热，治以疏风丸，大便行而病不减。又疑药力小，复加七、八十丸，下两行，前证仍不减，复添吐逆。食不能停，痰唾稠粘，涌出不止，眼黑头旋，恶心烦闷，气短促上喘，无力，不欲言。心神颠倒，兀兀不止，目不敢开，如在风云中，头苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安卧。余谓前证乃胃气已撷，复下两次，则重虚其胃，而痰厥头痛作矣。制半夏白术天麻汤主之而愈。

半夏白术天麻汤：黄柏二分，干姜二分，天麻、苍术、白茯苓、黄芪、泽泻、人参，以上各五分，白术、炒曲，以上各一钱半，半夏（汤洗七次)、大麦蘖(芽)面、橘皮，以上各一钱五分。

上件呚咀，每服半两，水二盏，煎至一盏，去渣带热服，食前。此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。其苗为定风草，独不为风所动也。黄芪甘温，泻火补元气；人参甘温，泻火补中益气；二术俱甘苦温，甘除湿，补中益气；泽、苓利小便导湿，橘皮苦温益气，调中升阳；曲消食，荡胃中滞气；大麦蘖面宽中助胃气；干姜辛热以涤中寒；黄柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉发躁也。

    【评析】前人云：无痰不作眩。眩晕一证，多由痰浊内壅，上蒙清窍所致。本案患者素有脾胃之证，更加妄用泻下，以致脾失健运，清阳不升，风痰上扰，蒙蔽清窍，故发为眩晕重证。所用之方，大抵以升清阳、泻阴火，祛痰湿为法，清阳升则阴火降，痰湿除则眩晕止。故诸证悉愈。从此案可以看出，东垣治眩晕之证，不仅着眼于痰，更着眼于虚。治痰为治其标，而治虚为治其本。李氏所制之半夏白术天麻汤，即标本兼治之法也。