【内容摘要】从《素问.阴阳应象大论》中的“治病必求于本”浅谈其本于病因、正气、阴阳，结合四诊进行标本缓急施治在儿科中的临床应用体会

【关键词】《黄帝内经》 ；治病必求于本；中医儿科

“治病必求于本”出自《内经•素问•阴阳应象大治》，原文曰“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”其本义就是说必须寻找出疾病的根本原因，辨别正气强弱和阴阳盛衰，并针对根本原因进行治疗。这是祖国医学辨证论治的一个基本原则。现就其对儿科临床指导意义略述如下。

一、治病求本，何者为本

（一）病因为本 中医学认为临床上没有无原因的证候，任何疾病必有其发病的原因与临床症状共同存在。症状仅是疾病反映在外的表象，根据临床收集的资料，寻找发病的原因及其发病机制，针对病因病机进行治疗，症状自然消失，疾病也就痊愈。能审证求因从根本治疗是临床诊治的共识。如一素体虚弱患儿，因气候骤冷调护失宜，出现寒战、发热、流清涕、喷嚏、咳嗽，舌淡苔薄白，指纹淡红等症状，据“治病必求于本”其病因之本为“体弱受寒”导致的一系列肺卫表证。

（二）正气为本 中医学很重视人体的正气，强调正气在发病中的主导地位，认为脏腑功能正常，正气旺盛，气血充盈，卫外固密，病邪难于侵入，疾病无从发生。《素问•遗篇•刺法论》云：“正气存内、邪不可干”，反之《素问•评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”， 《灵柩•百病始生》也说：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，所以说，正气不足是疾病发生的内在根据，邪气致病与正气的关系十分密切，在发病过程中，正虚邪实则病进，正胜邪衰则病退，故正气为抗邪之本，疾病的发生、发展与转归，无不与正气强弱有关，由此可见，顾护正气，在治疗疾病的意义所在。治病当先审求正气强弱，以定其可攻可补，虚而无邪者，当扶其正气为主，虚实并见者，可扶正祛邪兼施；邪盛当攻而正虚不足者，也应当以攻邪不伤正为原则；老幼体弱者，更不可滥用峻攻削伐之品，并注意治疗中病即止不可妄攻而败其正气。

因此，审证之要，当首辨其体质之强弱，正气之盛衰。做为医者应当对患者体质特点有一个全面的认识，如夏季暑气当令，外感以暑热多见，而暑易夹湿为病，故临床致病多为暑热夹湿，随人们生活条件的提高，空调使用相当普遍，夏天中暑者少，而感寒者反多，特别是小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，卫外不固，室外酷热与室内干冷造成强烈反差，更易出现暑季受寒之证。煎炸的快餐与冰冻食品流行，加之脾常不足，饮食不能自节，小儿既易“上火”又易损伤胃气，致寒热并见的疾病多见。作为攻伐之品的抗生素及某些抗感冒药的滥用，使患儿服药后常见面色苍白，汗出肢冷等阳气亏虚之证。由此可见小儿作为稚阴稚阳之体，卫外不固，加之寒暖不知自调，饮食不知自节，外感时令之邪，内伤食滞发病多为虚实夹杂，寒热并见，表里同病，病后阳气易亏，气阴受损多见。因此，我们诊治小儿时，必须注意个体特点，审察证候之兼夹，邪正之偏盛偏衰，重在顾护正气，这也是“治病必求于本”的体现。

（三）阴阳为本 在中医学的病机理论中，阴阳的消长失衡，是对人体各种功能性和器质性病变的高度概括，《素问•阴阳应象大论》，曰：“阴阳者，天地之道……。治病必求于本”，说明阴阳与万物生杀变化的关系，犹同于人身，因而治病，必先求之。“本”者，本于阴阳也，非仅指人身之阴阳，亦包括指天地万物生杀变化规律的阴阳，人体之阴阳与自然界息息相关，密切联系，阴阳学说，贯穿于祖国医学的各个方面，比如养生当顺应阴阳四时，人之发病，亦为阴阳失调所致，即各种致病因素作用于人体，致使人体内阴阳失调而导致疾病。所以任何疾病，尽管临床表现错综复杂，千变万化，但都可以用阴或阳来加以概括说明。故曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”《素问•阴阳应象大论》。诊察病情时，临床以八纲辨证为纲领，以阴阳为总纲，才能抓住疾病的本质，诊疗总则以“谨守阴阳所在而调之，以平为期” （《素问•至真要大论》），其中包括参合阴阳四时变化而调之，并以“阴平阳秘，精神乃治”《素问•生气通天论》作为机体疾病恢复正常的根本目的。

二、四诊合参，辨证求本

“治病必求于本”，必先四诊合参，求其病之本源。即使我们掌握了四诊的基本方法，但小儿自古称为“哑科”，因其口不能言，或言而不能确信，加之查体时啼哭叫扰，难于配合，致使气息失常，脉搏失真，四诊不全，难于辨证。明·张景岳《景岳全书·小儿则》云：“小儿之病，古人谓之哑科，以其言语不能通，病情不易测，故曰“宁治十男子，莫治一妇人，宁治十妇人，莫治一小儿，此甚言小儿之难也……第人谓其难，谓其难辨也”。

小儿肌肤嫩薄，体内阴阳气血偏盛偏衰之变化比较易于表现出来，即所谓“有诸内，必行诸外”，因此儿科四诊运用中，望诊居其首位。清·夏禹铸《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》云：“小儿科，则惟以望为主，问继之，闻则次”。

（一）望诊求本 临床应把握望诊技巧，更能体现“望而知之谓之神”的意义。一般来说，小儿临床症状的表达与主观感觉有关，譬如恶寒、头痛、胸闷、腹胀痛等，医者望诊时如见小儿精神活泼，目光有神、呼吸均匀、自觉症状虽重而无大碍；若见神气不足，精神萎靡，目光黯淡，呼吸不均，既使临床体征轻也不能掉以轻心。《素闻·五脏生成》认为“凡青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，墨如鸟羽者，为有气的表现；凡是青如草兹，黄如枳实，赤如衃血，白如枯骨，黑如炲者，为气败有病之色”。因此，从观气色的变化可以辨病情轻重、病势的进退，得气者病轻，自愈较易，而失气者则病重，预后不良。小儿因禀赋及其它因素影响，正常面色可有差异，但总以荣润光泽为常色，即有气之色，亦称有神之色。《医门法律·望色论》云“察色之妙，全在察神”。如面为黄色，属脾，主伤食，湿滞；面为青色，属肝，主风，痛、瘀、惊；面为赤色，属心，主热，主惊；面为白色，主虚，主寒；面为黑色，属肾，主痛，主水湿停饮，主恶侯。

苗窍即五官及前后二阴为五脏之外侯，审之则知对应脏腑寒热虚实的改变，成为儿科望诊中的重要内容。斑与疹是全身性疾病反映于体表的征象，在儿科较常见，不同的疾病如麻疹、水痘、丹痧、风痧、奶麻等，其疹或斑的形态、分布、出没顺序，颜色等各不相同，不仅有助于诊断和鉴别诊断，还可通过形态、色泽来判断病情轻重，症候之顺逆，有助于预后。

察二便的次数、量、颜色、气味、形态等及指纹的色泽分布部位等也有助于某些疾病的判断。如泻下稀水样便，夹少许乳凝块，气味不臭，腹胀痛，矢气臭秽，苔黄厚，指纹紫在风关，多为伤食泄泻。

（二）闻诊求本 闻小儿啼哭、语言、呼吸、咳嗽等声音可以诊察脏腑的病变。《素闻·阴阳应象大论》云：“闻声音而知所苦”。“五脏不和则五声不顺”（《千金方》）。如语言噪扰洪亮、或狂言谵语多属实热症；声音嘶哑，呼吸不利，则多为咽喉疾病或兼痰涎阻喉之症；若哭声尖锐，甚则缩腹弯腰多因腹痛；哭而摇头或拍头，伴发热，常见于头颈疼痛；若呼吸急促气粗、多是肺气闭郁；喉间痰鸣如拽据，多为风痰上壅；干燥无痰或咳声嘶哑多属肺燥；咳时气促，痰涎黄稠为肺热；小儿口气臭秽多为肺胃积热；暖腐酸秽多因食滞；大便臭秽不堪，是大肠积热；便溏腥臊是脾虚不运；小便短赤而臭是下焦有热，清长无臭是脾肾虚寒，浑浊而略带腥臭是膀胱蕴湿。

（三）问诊求本 关于问诊，应详细询问小儿发病时的症状及发病之前的有关病史，了解孕期史，出生史，以及喂养，发病情况，如肾虚小儿临床表现证候不如成人明显，若询得其为早产低体重儿，生后母乳不足，失于调养，则可作为肾虚后天失养。癫病患儿，多有难产史或头颅外伤史，可从淤血成痫辨证论治。如有一反复发作腹痛病儿，经腹部X线，B超检查仍无法确诊，追询病史，患儿平素嗜食冷冻、冰凉食物，合参脉诊，知其脏虚中寒，投温补脾胃之剂痊愈。

（四）脉诊求本 婴幼儿脉诊多不用，临床3岁以下代之以察指纹，3岁以上“寸口一指脉”亦称“一指定三关”，若患儿安静配合，尚有一定参考价值，一般按浮、沉，迟、数、有力、无力来辨证“寒热虚实”之变化。如热邪闭肺之肺炎喘嗽其脉必数，若出现心阳虚衰时，脉亦疾数，但数而无力，甚至数而沉微欲绝。小儿高热常用退热药后，汗出身凉，面色苍白，颇有虚脱之象，此时切脉，疾数沉微者为阳脱，若脉象平和者，则疾无大碍。切脉有助于判生死，辨轻重，分虚实，当然要四诊合参，脉证不符时，舍脉从证。

可见，只有“望闻问切”四诊合参，方能辨证求本而后治之。

三、急则治标，缓则治本，标本兼治

“治病求本”首先应处理好“急则治标，缓则治本”的关系，标本诊治的临床应用一般是“治病必求于本”，但在复杂多变的病症中，常有标本主次的不同，因而治疗上就有先后缓急的原则。《素闻·标本病传论》曰“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。

（一）急则治标 小儿为“纯阳”“稚阴稚阳之体”，病理上“易寒易热”，“易虚易实”，“邪之来也，势如奔马；其传变也，急如掣电”，病情好转与加剧多在转瞬之间，因此把握病机，审清标本，正确施治，则病情好转较成人快。正如古代医家张景岳《景岳全书·小儿则》云“小儿脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽者比之。”如小儿重症肺炎喘嗽，以痰热闭肺为主症时常兼心气不足，若失治或辨治不当，突然出现呼吸急促，心悸气短，烦躁不安，面色苍白，四肢厥冷的心阳虚衰之证时，须急则益气温阳，救逆固脱；若一味地“清热解毒，宣肺开闭”则可导致阳脱欲绝，生命垂危的后果。这里的“急”非现代医学的“急性病”。《素问·标本病传论》所说的“先热而后中满者，治其标”，“先病而后中满者，治其标”，“小大不利治其标”，“中满、大小便不利”都是较急重的症状，当先治疗，并非是引起这些症状的根本原因。如脾肾阳虚的水肿患儿，急性期利水消肿，同时使用温补脾肾以治本，若仅用清利水肿，其肿愈甚；又如外感风热之邪引起的小儿高热惊厥，发作时高热，四肢抽搐，双目上视，牙关紧闭，颈项强直，临床急则“熄风止惊”治其标，同时佐以“疏风清热解其毒”以治其本之因，现“急则治标”并非治标不顾本，而是在“治病求本”指导下来治疗特定的疾病，最终目的还是治病求本；另外也要避免误以临床上遇“急性病”则不论其正气盛衰与否，概而论之，以“急则治标”处治者屡见不鲜，作为医者应思之慎之，对于真正之“急”症应予以治标而后固本或标本兼治。

（二）缓则治本 “缓则治本”对慢性病或急性病恢复期有重要指导意义。如小儿哮喘的发作是诱因引起体内伏痰所致，其发作期重点是辨清寒热，以化痰降气平喘为主治其标，若发作期正虚痰阻者，则佐以扶正、标本兼治；缓解期重点是辨脏腑，以补益肺脾肾，即补肺固表，健脾化痰，或补肾纳气治其本。急性温热性疾病中后期伤阴，缓则应养胃滋肾等以治其本。

（三）标本兼治 “标本兼治”是指标病本病并重则应兼治，如临床有身热、腹胀满，大便燥结，口干渴，舌燥苔黄等，此属邪热里结为本，阴液受伤为标，标本具急，治当标本兼顾，用增液承气汤治之，泻下与滋阴同用，治其实热以存阴，滋阴润燥有利于通下；又如平素体弱之小儿反复感冒，治其益气解表，益气为治本，解表为治标，如表证未解，里证又现，则应表里双解，亦属标本同治。临床应用或治本，或是治标，或标本兼治，应视病情变化而论，最终目的是辨清疾病的主要矛盾，做到治病求本。

总之，中医治疗疾病只有遵循“治病必求于本”，而本为病因、正气、阴阳。结合四诊进行标本缓急治疗，方能取得满意疗效。

（作者所在单位：陕西省岐山县中医医院）