王校：加味五苓散治疗前列腺肥大症的体会

加味五苓散由五苓散加生麦芽、通草、穿山甲、王不留行、桔梗、海金沙等11味药物组成。近年来，笔者运用本方加减治疗前列腺肥大多例，临床获效颇显，兹不揣浅陋，介绍如下。

前列腺肥大症是老年男性多发疾患，临床以排尿困难、少腹急痛为特征，属祖国医学“癃闭”“淋证”范畴。经云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”“大抵平人饮食入胃，蒸腾津液，由脾之传输，肺之肃降，肝之疏泄，经三焦水道而汇入膀胱州都，自二便排出体外，断不致潴留为病。”

本病老年患者肾气不足，膀胱阳气不足，寒湿内阻，或脾虚水湿不化、阻遏水道，如《灵枢・ロ问》云:“中气不足，溲便为之变。再者，“肺为水之上源”，如肺气虚，肃降失司，不能通调水道，下输膀胱。或若烟酒、喜怒哀忧思恐情志所伤，导致肝郁，气聚水蓄，清浊不分，决渎失司，水道不利。《灵枢・经脉篇》中云:“肝足瘚阴之脉……・是主肝之所生病者…遗尿闭癃。”综上所述，而致膀胱气化失常，气不化水，水反滞气，气机窒塞，营络瘀阻，气、血、水壅结而成肿块症积，发为本病。其肺脾肾亏是病之本，肝郁气滞是病之标，本虚标实，互为因果，且肾与膀胱为发病的主要脏腑，又根据中医学中“肝经之脉绕阴器，抵少腹"之理论，结合现代医学所述前列腺的部位，而将本病归属于足厥阴肝经。

气、血、水滞结形成的症积，是一种因虚致实的疾患。膀胱气化失常是导致本病的主要因素，故遣药立方遵仲景《伤寒论》中“蓄水证”和“蓄血证”之治(太阳蓄水者，乃邪陷膀胱之府，水气互结，气化失常，证见汗出而渴，或渴不解而烦，或渴欲饮水，小便不利。太阳蓄血者，乃表邪不解，热结膀胱……少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气)，盖以桂枝通阳化气利水；白术健脾燥湿，生麦芽健脾且能疏肝；猪苓、茯苓、泽泻利小便导水下行；穿山甲、王不留行通络行血散结，又能引药入肝经直达病所发择药力；通草通利血脉且能利水通淋；海金沙通淋利水；妙用桔梗宣上通下，意仿前贤之“提壶揭盖法”。共为化气利水、散结止痛、清热通淋，使气化水行、经脉疏通、症积得解、尿路畅通而小便自利。

案例：

例一  李某，男，72岁，岐山县五丈原人。1978年8月10日初诊。

患者少腹疼痛拒按，小便点滴难出已延三载，经西医检査诊为“老年性前列腺肥大”，建议手术治疗，患者不愿接受，故作留置导尿管处理，曾经前医浪投八正散不效。

就诊时患者体形消瘦，精神萎靡，舌青苔白腻，脉濡滑。证属中医膀胱气化失常，气、血、水壅结瘀阻为患。乃投五苓散:白术9克，茯苓12克，桂枝12克，王不留行30克，通草9克，生芽50克，车前子10克(包前，生甘草4克。3剂煎服。

二诊:自觉有排尿感，但仍感少腹急痛难忍拒按。以上方减草加海藻10克、昆布12克。5剂煎服。

三诊:服上方3剂后，取出导尿管已能自行排尿;5剂服完后，尿路畅通无阻，腹痛减轻、手可触按，舌淡苔白微厚，脉弦细。以原方车前子、海金沙，加柴胡、台乌各12克。5剂开水煎服。

四诊:患者微感腰膝酸软、食欲不振，余如常人，舌淡苔薄，弦细。改用济生肾气汤加黄芪、麦芽、通草、白术，连服10剂而愈。至今未见复发，并能参加轻微劳动。

例二  周某，男，70岁，衣民，岐山县蒲村乡人。

患者小便不通利已1年余。近两月来日趋严重，少腹胀痛，每次尿滴沥不畅，难以排出。经岐山县医院诊断为“前列腺肥大、尿潴留，用西药治疗无效。后经人介绍求治于余。视其双手按腹，低头弯腰，呻吟不止。自述时欲小便，但欲解不得，少腹胀痛，并可触及一鸡蛋大之肿块，口渴不欲饮，舌质淡，苔白腻，脉沉细而涩。证属膀胱气化不利，水湿内停，气血瘀阻。即投五苓散:桂枝9克，茯苓15克，泽泻9克，白术20克，桔梗15克，通10克，穿山甲9克，海藻15克，王不留行30克，生麦芽50克，昆布15克。5剂煎服。

上方服2剂后，自觉诸症减轻；5剂服完，即见排尿通畅，腹痛消失。后以原方加黄芪服20剂而愈。

体会：

加味五苓散是笔者根据《伤寒论》中的五苓散略事加味衍化而成。原方主治“膀胱蓄水证”。又因本病与“蓄血症”有类似之处，如《伤寒论》中云:“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，桃仁承气汤。”然其病机有别，故未照搬桃仁承气汤、抵当汤等方，而根据本病病理特点选用穿山甲、王不留行、生麦芽、通草等药组成，此乃师仲景法而权变之方也。本病重用大量王不留行、生麦芽，乃余用药之心悟也。

现代医学认为，本病的主要致病因素是性激素平衡失调，在治疗上以性激素为主(手术除外)，一般采用雌激素治疗。生麦芽前多用于消食、健脾、回乳，其作用颇具调节内分泌功能，故在方中重用至50克左右，乃辨证与辨病之结合。然通络通乳之王不留行、安山甲治疗本病的药理，尚有进一步探讨的空间。

由于本病病程较长，患者多方求医，药石乱投，不辨虚实，寒热杂用，以致欲速不达，贻误病情。

《内经》云:“谨守病机，各司其属。”细思病例一中，前医八正散治疗不效，因未紧扣病机，单纯盲目大进苦寒通利之剂，使水得寒而愈结，淤得寒而益滞。本方药证合拍，故用之即效。由此悟出，治疗本类病，只要辨证确切，用药精当，坚持治疗，都可取得很好的效果。临证时，不应拘泥本方。若属阴虚水热互结者，原方可去桂枝、加阿胶，取“猪苓汤”利水育阴之意;其结块明显者，当加软坚消积之牡蛎、海藻、昆布等药。本方为治标之剂，症状解除后则宜顾护正气，以收全功。

加味五苓散用于临床，约80％的病例服药1～3个疗程(每个疗程5剂药)，即能自行排尿，症状明显好转;若连服6个疗程而诸证不减者，视为无效。（张锋整理）

王校，西府名中医，西岐王氏济世堂第二代传人。